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【方劑名】大承氣湯,出自《傷寒論》。
【組成】大黃四兩(酒洗)12克、厚樸八兩(去皮,炙)24克、枳實(shí)五枚(12克)、芒硝三合(6克)。
【用法】上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,內(nèi)大黃,更煮取二升,去滓,內(nèi)芒硝,更上微火一二沸,分溫再服。得下,余勿服。現(xiàn)代用法:用水適量,先煎厚樸、枳實(shí),后下大黃,芒硝溶服。
【功效】峻下熱結(jié)。
【主治】
1.陽(yáng)明腑實(shí)證:大便秘結(jié)不通,矢氣頻轉(zhuǎn),脘腹痞滿(mǎn)而硬,疼痛拒按,日晡潮熱,手足濺然汗出,譫語(yǔ),舌苔焦黃起刺,或焦黑燥裂,脈沉實(shí)。
2.熱結(jié)旁流下利清水,色純青而臭穢,臍腹疼痛,按之堅(jiān)硬有塊,口干舌燥,脈滑實(shí)。
3.熱厥、痙病和狂證而見(jiàn)有里熱實(shí)證者。
【方解】本方證為傷寒邪傳陽(yáng)明化熱,腸熱津傷,燥屎內(nèi)結(jié),腑氣不通所致。實(shí)熱內(nèi)結(jié),腑氣不通,故見(jiàn)大便秘結(jié)不通,矢氣頻轉(zhuǎn),脘腹痞滿(mǎn)而硬,疼痛拒按;四肢稟氣于陽(yáng)明,陽(yáng)明經(jīng)氣旺于申酉時(shí),里熱熾盛,蒸騰于外,故日晡潮熱,手足濺然汗出;濁氣上攻,擾亂神明,則譫語(yǔ);舌苔焦黃起刺,或焦黑燥裂,脈沉實(shí),均為熱盛傷津,燥屎內(nèi)結(jié)之象。前人將陽(yáng)明腑實(shí)證歸納為“痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)”四種:“痞”指自覺(jué)胸脘有痞塞壓重感;“滿(mǎn)”指脘腹脹滿(mǎn),按之有抵抗感;“燥”指腸有燥屎,干結(jié)不下;“實(shí)”指腹痛拒按,大便不通。總之,本證為熱邪與燥屎內(nèi)結(jié)于腸胃,里熱熾盛。治宜釜底抽薪,急下存陰。
方中大黃苦寒通降,瀉熱通便,蕩滌腸胃積滯,且生用并后下,蕩滌之力更銳,治“實(shí)”而為君藥。然大黃雖長(zhǎng)于蕩滌實(shí)熱,但無(wú)軟堅(jiān)之力,故配以芒硝,咸寒潤(rùn)降,軟堅(jiān)潤(rùn)燥,以攻燥結(jié),治“燥”為臣藥。二藥相須為用,以增峻下熱結(jié)之力。燥屎內(nèi)結(jié),腑氣不通,故用厚樸寬腸下氣,化滯除脹以治“滿(mǎn)”;枳實(shí)行氣消積以治“痞”,二藥既可調(diào)暢氣機(jī)而除痞滿(mǎn),以消無(wú)形之氣滯,又可助硝、黃之蕩滌之力,共為佐使藥。四藥相配,瀉下與行氣并用,則痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)俱去,起到急下存陰的作用。
熱結(jié)旁流:是陽(yáng)明腑實(shí)證的一種假象。其因是由里熱熾盛,燥屎結(jié)于腸中欲排不能,以致少量糞水從旁流出所致。此時(shí),雖下利稀水,色純青而臭穢,但仍臍腹疼痛,按之堅(jiān)硬有塊,口干舌燥,脈滑實(shí)。其下利稀水為假象,本質(zhì)仍為“熱結(jié)”,治宜大承氣湯以峻下之,乃為“通因通用”之法。
熱厥:其因是由實(shí)熱積滯閉阻,陽(yáng)遏內(nèi)郁不達(dá)四末,致陽(yáng)盛格陰,故見(jiàn)四肢厥冷而為熱厥,其厥為假象,熱為本質(zhì),治宜大承氣湯以寒下之,乃為“寒因寒用”之法。若實(shí)熱內(nèi)結(jié),熱盛傷津,筋脈失養(yǎng)則癥見(jiàn)抽搐而發(fā)為痙病;陽(yáng)明熱甚,上擾神明,則神昏譫語(yǔ),發(fā)為狂證,治宜大承氣湯以泄之,乃為“釜底抽薪”之法。
【臨床醫(yī)案】
1.用方要點(diǎn):本方為寒下峻劑,用于里實(shí)證,以痞滿(mǎn)燥實(shí)四證俱全為辨證要點(diǎn)。
2.現(xiàn)代應(yīng)用:本方常用于治療單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲(chóng)性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎,以及某些熱性疾病過(guò)程中出現(xiàn)高熱,譫語(yǔ),神昏,驚厥,發(fā)狂而見(jiàn)大便不通,苔黃脈實(shí)者。
3.腸梗阻:63例急性腸梗阻患者全部采用本方加味配合西醫(yī)常規(guī)保守治療。治愈標(biāo)準(zhǔn):①臨床癥狀消失,無(wú)腹痛、腹脹,胃管拔除后無(wú)惡心、嘔吐,可自行排氣排便;②查體腹部無(wú)明顯壓痛、反跳痛及肌緊張,腸鳴音恢復(fù)正常;③立位X線(xiàn)腹部檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn),腸腔內(nèi)無(wú)積氣積液。結(jié)果:保守治療成功55例,占總?cè)藬?shù)的87.30%;8例最終通過(guò)手術(shù)治療解除梗阻,占總?cè)藬?shù)的12.70%。(《遼寧中醫(yī)雜志》2007年第1期)
【現(xiàn)代研究】目前大承氣湯用在腸梗阻臨床治療中十分廣泛,并不斷被推廣應(yīng)用到外科手術(shù)后胃腸功能紊亂。慢性肺源性肝病、膽道蛔蟲(chóng)癥、兒科疾病、胃切除術(shù)后殘留排空延遲癥及食管癌等疾病治療中。臨床報(bào)道本方可用于狂躁癥、消化不艮致馥脹、中風(fēng)后便秘、外敷防治術(shù)后早期粘連性腸梗、灌腸治療中樞性高熱等里實(shí)熱證。
現(xiàn)代藥理研究證明,大承氣湯及其制劑除了具有調(diào)節(jié)胃腸激素分泌,促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)通便的作用,還有顯著的抑制血清內(nèi)毒素、降低炎性細(xì)胞因子、解熱、抗感染、抗炎、提高機(jī)體免疫力的作用。
【使用注意】凡氣虛陰虧,燥結(jié)不甚者,以及年老、體弱、孕婦等均應(yīng)慎用。本方作用峻猛,應(yīng)中病即止,切勿過(guò)劑。
【附注】
1.小承氣湯(《傷寒論》):大黃四兩,酒洗(12克)、厚樸二兩,去皮,炙(6克)、枳實(shí)三枚大者,炙(9克)。水煎分兩次溫服。初服得下,則停服,不下者,則盡飲之。功效:輕下熱結(jié)。主治:陽(yáng)明腑實(shí)輕證。癥見(jiàn)大便不通,譫語(yǔ)潮熱,脘腹痞滿(mǎn),舌苔老黃,脈滑而疾;或痢疾初起,腹中脹痛,里急后重者。
2.調(diào)胃承氣湯(《傷寒論》)酒大黃12克、炙甘草6克、芒硝10克。先煎大黃、甘草,煎成去渣,內(nèi)芒硝,微火煮一二沸,一次溫服之。功效:緩下熱結(jié)。主治:陽(yáng)明腸胃燥熱。癥見(jiàn)大便不通,口渴心煩,蒸蒸發(fā)熱,或腹中脹滿(mǎn),舌苔正黃,脈滑數(shù);或以及腸胃積熱而致發(fā)斑,口齒咽喉腫痛等。
【功用鑒別】大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯俗稱(chēng)“三承氣湯”。三方均有大黃,均能寒下熱結(jié),主治陽(yáng)明腑實(shí)證。其中,大承氣湯中硝、黃同用,大黃生用且后下,又加枳、樸,瀉下之力最強(qiáng),能峻下熱結(jié),主治陽(yáng)明腑實(shí)重證,以痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)俱全為主;小承氣湯中去芒硝,并減枳、樸用量,且三藥同煎,瀉下之力較輕,能輕下熱結(jié),主治陽(yáng)明腑實(shí)之輕證,以痞、滿(mǎn)、實(shí)而不燥為主;調(diào)胃承氣湯中去枳、樸,加甘草與大黃同煎,瀉下之力和緩,能緩下熱結(jié),主治陽(yáng)明腑實(shí)證以燥、實(shí)而無(wú)痞、滿(mǎn)者為主。
【方歌】大承氣湯用硝黃,配以枳樸效力彰,陽(yáng)明腑實(shí)痞滿(mǎn)堅(jiān),峻下熱結(jié)此方良。
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